Les formes pharmaceutiques orales du méthotrexate sont utilisées comme dose unique faible une fois par semaine dans le traitement des maladies auto-immunes inflammatoires. La prise quotidienne, par erreur, de la dose hebdomadaire peut entraîner un surdosage susceptible d’avoir des conséquences graves, voire une issue fatale.
Surdosage au méthotrexate suite à une erreur de posologie
Données relatives à l’évènement |
Description |
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Cas: 2022 Âge: 72 ans Sexe: féminin Médicament: méthotrexate et Endoxan® Principes actifs: méthotrexate et cyclophosphamide Indication: traitement palliatif EI: surdosage accidentel, pancytopénie, stomatite, élévation des enzymes hépatiques Issue: rétablissement |
Une chimiothérapie ambulatoire par méthotrexate et cyclophosphamide par voie orale à visée palliative a été prescrite à une patiente atteinte d’un cancer du sein de stade IV avec métastases osseuses, hépatiques et péritonéales. Le méthotrexate a été prescrit à une posologie de 2 x 2,5 mg 1-0-1 le mardi et le vendredi. Par erreur, la patiente a pris 2 x 2,5 mg de méthotrexate par jour pendant 8 jours consécutifs. Elle a dû être hospitalisée d’urgence du fait d’une mucite, d’une pancytopénie et d’une toxicité hépatique. La chimiothérapie a été interrompue, un concentré plaquettaire a été transfusé et une stimulation de la moelle osseuse par Filgrastim® a été réalisée, ce qui a permis d’obtenir une évolution favorable. |
Cas: 2023 Âge: 80 ans Sexe: masculin Médicament: méthotrexate 20 mg par semaine par voie orale Principes actifs: méthotrexate Indication: polyarthrite rhumatoïde séropositive EI: neutropénie, anémie, thrombocytopénie, mucite gastro-intestinale, surdosage accidentel Issue: amélioration |
Après une hospitalisation en raison d’un hématome sous-dural avec drainage chirurgical, les proches du patient constatent un déclin de l’état général avec perte d’appétit un jour après le retour à domicile. L’examen d’entrée mené lors de la réhospitalisation montre une inflammation sévère de la muqueuse du tractus digestif (mucite buccale, odynophagie) et une pancytopénie établie par les analyses biologiques. Les dossiers de la précédente hospitalisation montrent que le méthotrexate a été prescrit à 20 mg une fois par jour au lieu d’une fois par semaine depuis l’intervention chirurgicale. Après un traitement par Filgrastim® et acide folique, on observe une évolution favorable et l’amélioration de l’état du patient permet à ce dernier de quitter l’hôpital. |
Conclusions et recommandations
Dès 2012, Swissmedic et la Fondation Sécurité des patients Suisse ont alerté sur la survenue d’incidents graves attribuables à l’administration quotidienne – au lieu d’hebdomadaire – de méthotrexate faiblement dosé chez des patients souffrant de polyarthrite rhumatoïde et de psoriasis.
Dans ces indications, la dose hebdomadaire normale est de 10 à 15 mg. La prise quotidienne d’une telle dose entraîne des intoxications sévères, parfois d’issue fatale. Bien que les erreurs liées à la prise quotidienne, et non hebdomadaire, de méthotrexate soient connues depuis longtemps, on continue d’observer la survenue de cas graves et évitables d’administration quotidienne erronée.
Les erreurs liées au méthotrexate surviennent à toutes les étapes du processus de prise en charge : prescription par les médecins, administration par le personnel soignant ou les proches, remise du médicament dans les pharmacies, administration par les patients et communication mauvaise ou incomplète. Il est important que les professionnels de santé informent et surveillent avec soin les patients concernés. Si, malgré ces précautions, celui-ci est pris à une fréquence plus élevée, il est important de reconnaître les symptômes d’un surdosage.
À l’échelle internationale, plusieurs organisations ont publié des recommandations utiles en vue d’éviter les surdosages de méthotrexate. En Suisse aussi, il convient d’appliquer ces recommandations en intégrant l’ensemble des prestataires. Il est par conséquent impératif de tenir compte des mises en garde figurant dans les informations sur les médicaments et dans les publications concernant la sécurité des médicaments (DHPC). Les patientes et patients doivent être sensibilisés à l’utilisation correcte du produit.
Obligation légale des professionnels de la santé de déclarer les effets indésirables (EI) des médicaments
En Suisse, les professionnels de la santé habilités à remettre ou à utiliser des médicaments ont l’obligation de déclarer les effets indésirables graves et/ou jusque-là inconnus. Les déclarations destinées à Swissmedic peuvent être saisies et transmises via le portail de vigilance et d’annonce électronique ElViS (Connexion à ElViS).
Références
- Quick-Alert N. 28 (V2): Sovradosaggio di metotressato, 29.09.2023.
- Brühwiler LD, Gresch SJ, Schwappach DLB. Implementation status of safety measures to prevent errors with non-oncologic methotrexate: surveys in community and hospital pharmacies. Int J Clin Pharm. 2023 Jun;45(3):739-747.
- Institute for Safe Medicine Practices (ISMP). ISMP Targeted Medication Safety Best Practices for Hospitals. https://www.ismp.org/sites/default/files/attachments/2020-02/2020-2021%20TMSBP-%20FINAL_1.pdf. Published February 21, 2020. Accessed January 12, 2022.
Informations complémentaires
Déclarations d’effets indésirables
Déclarations électroniques via le portail ElViS