Pediatria

1. Introduzione

I bambini non sono piccoli adulti. Rappresentano un gruppo di pazienti particolarmente vulnerabile poiché reagiscono in maniera differente ai medicamenti. Di regola i neonati li metabolizzano ed eliminano più lentamente. Esistono inoltre medicamenti che possono compromettere la crescita e lo sviluppo.

Di queste e altre peculiarità occorre tenere conto nella prescrizione e dispensazione ai bambini. A ciò si aggiunge il fatto che i medicamenti sviluppati per gli adulti spesso non sono adatti ai bambini. Nella maggior parte dei casi i bambini piccoli non riescono a inghiottire le compresse e si rifiutano di bere uno sciroppo se non ha un buon sapore.

2. Situazione attuale

Le autorità riconoscono l’uso in ambito pediatrico solo se sono stati eseguiti studi clinici nel gruppo di età corrispondente. Spesso tuttavia i medicamenti nuovi sono sviluppati esclusivamente per gli adulti, perlomeno in un primo tempo. Questo problema è diffuso in tutto il mondo.

Persino per i medicamenti che sono sul mercato già da più lungo tempo spesso non esistono studi clinici sull’efficacia e sulla sicurezza nei gruppi di più giovane età; ciò vale soprattutto per neonati e bambini piccoli. Non di rado inoltre mancano il dosaggio per bambini, bambini piccoli e neonati e/o le forme galeniche adeguate come supposte, gocce, sciroppi, ecc.

I motivi per cui per le malattie nei bambini si è investito meno nella ricerca e nello sviluppo sono, da un lato, il mercato più ridotto e, dall’altro, la più difficile realizzabilità degli studi in età pediatrica. Inoltre, non si tratta di una popolazione uniforme ( un bambino prematuro, ad es. non è paragonabile a un giovane di 15 anni).

Dall’informazione sul medicamento si deve evincere se è possibile utilizzarlo nei bambini e nei giovani. Per i medicamenti omologati negli ultimi anni l’informazione professionale destinata al personale sanitario (medici e farmacisti) menziona gli eventuali studi clinici eseguiti. Per i medicamenti meno recenti spesso ciò non avveniva e molte volte mancavano indicazioni precise sul dosaggio per i bambini e i giovani.

Questo problema è stato affrontato nel periodo 2003−2009 e oggi quasi tutte le informazioni sul medicamento dovrebbero contenere indicazioni adeguate sull’uso pediatrico e permettere di comprendere a partire da quale gruppo di età è ammesso l’uso pediatrico. Va notato che un’indicazione sul dosaggio in milligrammi per chilogrammo di peso corporeo (mg/kg) non consente di trarre conclusioni né sull’uso nei bambini e nei giovani né su un’omologazione del medicamento per uso pediatrico.

In molti casi i pediatri devono affidarsi alla propria esperienza pratica personale quando prescrivono medicamenti, poiché per alcune malattie non esistono preparati sviluppati per uso pediatrico e pertanto si possono usare solamente quelli omologati per gli adulti. La legge sugli agenti terapeutici autorizza questo tipo di prescrizione (cosiddetta «off-label use»), purché si rispettino le regole riconosciute delle scienze mediche e farmaceutiche.

Proprio in simili casi è indispensabile notificare eventuali sospetti effetti indesiderati nell’interesse della sicurezza di questo tipo di uso. La notifica va presentata ai centri regionali di farmacovigilanza (gli indirizzi sono indicati sul formulario di notifica) mediante l’apposito formulario scaricabile dalla pagina iniziale di Swissmedic.

Le notifiche delle SUSAR devono essere inviate a SUSAR@swissmedic.ch oppure a Swissmedic, Divisione Sperimentazioni cliniche.

È necessario utilizzare il formulario CIOMS, preferibilmente in versione elettronica (pdf), sempre insieme al formulario di accompagnamento SUSAR.

Per promuovere gli studi clinici sui bambini, Swissmedic garantisce all’industria farmaceutica, su richiesta, una proroga del periodo di protezione dei propri medicamenti se riguardano un nuovo sviluppo correlato all’uso nei bambini.

L’ordinanza sugli emolumenti per gli agenti terapeutici in vigore dal 1° gennaio 2013 prevede per i medicamenti con indicazione esclusivamente pediatrica una riduzione del 90% degli emolumenti per omologazioni e modifiche sostanziali. Ad esempio, si considerano modifiche sostanziali l’aggiunta di un’indicazione, la posologia raccomandata o il grado della posologia. Questa misura permette di promuovere gli sviluppi nel settore farmaceutico pediatrico.

Swissmedic ha invitato le aziende farmaceutiche a presentare una domanda per tutti gli studi pediatrici eseguiti negli Stati Uniti o in Europa per estendere l’uso ai bambini (nuova indicazione, nuova forma galenica, nuova posologia raccomandata, ecc.) anche a Swissmedic stesso. Sebbene il diritto svizzero in materia di agenti terapeutici non possa obbligare i titolari dell’omologazione/le aziende farmaceutiche in tal senso, li invita però a presentare la relativa domanda volontariamente, al fine di garantire la loro responsabilità personale e nell’interesse della sicurezza dei medicamenti nel trattamento di bambini e giovani.

Nel valutare le domande di omologazione Swissmedic controlla inoltre se sono state rispettate le raccomandazioni internazionali sull’esecuzione di studi clinici in popolazioni pediatriche. Per questo motivo sono state aggiornate le istruzioni relative alla presentazione di domande di omologazione per medicamenti della medicina umana contenenti nuovi principi attivi.

Per lo sviluppo di forme galeniche in rapporto all’età occorre rispettare la linee guida dell’UE relative allo sviluppo farmaceutico dei medicinali per uso pediatrico (Guideline on pharmaceutical development of medicines for paediatric use).

3. Futuro

La linea guida E11 della Conferenza internazionale per l’armonizzazione dei requisiti tecnici per la registrazione dei farmaci ad uso umano (International Conference on Harmonisation of Technical Requirements for Registration of Pharmaceuticals for Human Use, ICH) definirà quando e in quali situazioni si dovrebbero presentare dati pediatrici.

La Svizzera ha riconosciuto questa linea guida. In tutto il mondo le autorità hanno dato il via a iniziative per sostenere lo sviluppo e l’immissione sul mercato di medicamenti destinati ai bambini. Negli Stati Uniti, ad esempio, sono state create nuove basi legali con cui promuovere gli studi clinici sui bambini. Finora questa iniziativa ha riscosso grande successo e sono stati eseguiti studi clinici sui bambini sia con i medicamenti più recenti sia con quelli sul mercato già da lungo tempo.

Il 26 gennaio 2007 è entrato in vigore nell’UE un regolamento relativo ai medicinali per uso pediatrico (regolamento (CE) n. 1901/2006 del Parlamento europeo e del Consiglio, del 12 dicembre 2006, relativo ai medicinali per uso pediatrico e che modifica il regolamento (CEE) n. 1768/92, la direttiva 2011/20/CE, la direttiva 2001/83/CE e il regolamento (CE) n. 726/2004). Swissmedic si impegna affinché anche in Svizzera le aziende farmaceutiche presentino i rispettivi documenti per l’uso di medicamenti nella popolazione pediatrica.

Nell’ambito della revisione della legge sugli agenti terapeutici sono altresì previste misure legislative per i medicamenti pediatrici.

I lavori concernenti la revisione della legge sugli agenti terapeutici sono durati meno di cinque anni: il 7 novembre 2012 il Consiglio federale ha approvato il progetto di revisione (disegno di modifica della LATer) unitamente al messaggio destinato al Parlamento. Secondo l’Ufficio federale della sanità pubblica, competente per la revisione della legge, il nuovo testo legislativo entrerà in vigore il 1° gennaio 2016. Questo ritardo è dovuto al fatto che, dopo la votazione finale in Parlamento e prima dell’entrata in vigore della legge, occorre procedere ai necessari adeguamenti del diritto di esecuzione.

Il progetto è attualmente trattato dalla Commissione della sicurezza sociale e della sanità del Consiglio nazionale (CSSS-N). Dopo l’ultima seduta della Commissione dell’anno, l’8 novembre 2013 i Servizi del Parlamento (a nome della CSSS-N; cfr. art. 48 LParl [RS 171.10]) hanno fornito informazioni sull’esito della consultazione. Dal comunicato stampa si evince che la Commissione, con 10 voti contro 8 e 5 astensioni, si è espressa a favore della proposta del Consiglio federale che intende migliorare i medicamenti pediatrici con l’introduzione di un piano d’indagine pediatrica.

In futuro, prima di svolgere sperimentazioni cliniche in vista dell’omologazione di un medicamento, andrà perciò elaborato un piano d’indagine pediatrica in cui viene motivata la necessità di sviluppare quel determinato medicamento per uso pediatrico.

4. Definizione di «off label use» e «Unlicensed use»

L’«off label use» soprattutto in pediatria è molto frequente, poiché non sono disponibili medicamenti esaminati e approvati per questo gruppo di età. Inoltre, le forme galeniche (come le compresse) in questo gruppo di età non sono adeguate e devono essere fabbricate capsule con dosi speciali.

Secondo le conoscenze di Swissmedic capita spesso che l’espressione di «off label use» venga impiegata come sinonimo di «Unlicensed use». Per far chiarezza su queste espressioni, qui di seguito ne riportiamo la definizione:

«Off label use» Impiego non conforme alle indicazioni o ai gruppi di età oppure alle raccomandazioni d’uso figuranti nell’informazione professionale (label)

Unlicensed use Impiego di medicamenti non omologati

L’impiego di medicamenti non soggetti all’obbligo di omologazione secondo l’articolo 9 capoverso 2 della legge sugli agenti terapeutici (LATer; RS 812.21) non è un «unlicensed use».

^{Situazione dall'inizio del 2014.}